ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ

Мед.лицензия № Л041-01137-77/00363682

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных (в том числе специальных) данных пациента
Я, ххххххххххххх, проживающий (-ая) по адресу: ххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх.
в соответствии с требованиями ст. 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных», в целях ведения медицинского учета подтверждаю свое согласие
ООО "КЛИНИКА МЦДК" (далее - Оператор), расположенному по адресу: 108814, г. Москва, Сосенское
пос., Веласкеса б-р, д. 7, корп. 4, и представителям Оператора на обработку моих персональных данных,
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, данные документа, удостоверяющего
личность (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан), адрес регистрации по месту
жительства и адрес фактического проживания (почтовый адрес, улица, дом), контактный(е) телефон(ы),
реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде
России (СНИЛС), данные о месте работы или учебы, данные о состоянии моего здоровья (здоровья моего
ребенка), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в целях установления
медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется
лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную
тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право его работникам
осуществлять следующий перечень действий с моими персональными данными:
• Обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных неавтоматизированным
способом.
• Обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
• Во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, обмен (прием и передача) моих
персональных данных со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, с
использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих
их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут
осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
• Обмен (прием и передача) моими персональными данными с другими операторами,
контролирующими органами (Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Федеральный орган
государственной статистики), во исполнение своих обязательств по трудовому договору, с
использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих
их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут
осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
• Передачу моих персональных данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну,
другим должностным лицам Учреждения-оператора, в интересах моего обследования и лечения, в
том числе, с возможностью передачи с использованием бумажных и машинных носителей, в том
числе по каналам связи и по внутренней сети организации с использованием технических и
программных средств защиты информации, с доступом только для должностных лиц Учреждения-
Оператора, включенных в соответствующий Перечень должностных лиц, в том числе лицам,
профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную
тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских
документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет, пять лет - для поликлиники.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться
только с моего дополнительного письменного согласия.
Подтверждаю, что до подписания настоящего согласия я ознакомился с Положением о защите
персональных данных пациентов ООО "КЛИНИКА МЦДК".
Настоящее согласие дано мной «23» октября 2023г. и действует бессрочно.
Условием прекращения обработки персональных данных является получение Учреждением-
оператором моего письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных
данных.
Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного
срока.
Подпись субъекта персональных данных / хххххххххххххх
(расшифровка подписи)